新型コロナウイルスワクチン接種について 基礎疾患等接種届(4回目接種用)

基礎疾患等接種届(4回目接種用)

    基礎疾患を有する方等の4回目接種券事前申請について

    18歳以上60歳未満で,基礎疾患を有する方その他新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める方で,4回目接種を希望する場合は事前申請が必要です。
    4回目接種を希望する方は下記「申請方法」をご確認の上,ご申請ください。
    申請した方には,準備ができ次第,3回目接種の完了から5か月以上が経過する頃に,住民票記載の住所に接種券一体型予診票等を順次発送する予定です。
    発送時期については,村公式ホームページ及び専用ホームページ等でお知らせします。
    申請の際は,基礎疾患をお持ちであることを証明する書類等は不要です。
    国の指定する基礎疾患等については,下記をご確認ください。

     

    【申請方法】

    1.専用ホームページ

    下記、専用受付フォームより、必要事項をご入力のうえ、申請してください。

    https://camail.knt.co.jp/form/pub/knt_kbc/toukaimura_hakko_04

     

    2.「基礎疾患等接種届出書」

    下記からダウンロードした,または保健センター備え付けの「基礎疾患等接種届出書」に必要事項を記入し,ファックスまたはお越しの上,保健センターへ申し込みください。

    >基礎疾患等接種届出書【4回目接種用】[Word形式]

    >基礎疾患等接種届出書【4回目接種用】[PDF形式]

    【保健センター】
       住所:東海村村松2005番地(総合福祉センター「絆」内)
       FAX:029-212-6818

    4回目接種の対象となる基礎疾患を有する方等
    1.以下の病気や状態の方で,通院・入院している方
    (1)慢性の呼吸器の病気
    (2)慢性の心臓病(高血圧を含む。)
    (3)慢性の腎臓病
    (4)慢性の肝臓病(肝硬変等)
    (5)インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
    (6)血液の病気(ただし,鉄欠乏性貧血を除く。)
    (7)免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む。)
    (8)ステロイドなど,免疫の機能を低下させる治療を受けている
    (9)免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
    (10)神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
    (11)染色体異常
    (12)重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
    (13)睡眠時無呼吸症候群
    (14)重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している,精神障害者保健福祉手帳を所持している,又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
    2.基準(BMI30以上)を満たす肥満の方

    3.その他新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める方

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